In Akademik Yazılar, Göz

Günümüzde, bir çok bilimsel araştırmada Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB) tanısının, serebral palsili (SP) çocuklarımızda, tipik gelişen çocuklara oranla çok daha sık rastlandığına değinilmektedir. OSB, spastik tip SP de %6, hypotonik tip SP de %18.4, diğer tip SP de%4.7 olarak verilmiştir. OSB, oranı tipik gelişen çocuklarda her 68 çocuktan birinde ortalama %1 oranın da görülmektedir..

Farklı çalışmalar da SP de Serebral/Kortikal görme bozukluğuna ( S/KGB) %77-80 oranında saptanmıştır.

OSB ve S/KGB nun benzer klinik davranışlarının olması, her iki klinik tablonun tanılamasında karşılaşılan güçlükler ve karmaşık klinik tablolar, bu iki klinik tablonun ayırıcı teşhisinde yanılmalara neden olabilir. SP li çocuklarımızın eğitim ve

re/-habilitasyon gereksinimi açısından çocuk nöroloğu ve psikiyatristi ile S/KGB olan çocuklar konusunda uzmanlaşmış göz hekiminin birlikte çocukları değerlendirmesi doğru teşhis açısından çok önemlidir.

TARİFLER

Otizm: Erken çocukluk döneminde görülmeye başlayan, sosyal etkileşim ve iletişim bozukluğu ile ilgi ve etkinliklerin belirgin sınırlılığı gibi özelliklerle kendini gösteren yaygın gelişimsel bozukluk durumudur. Otizm için tanı kriterlerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.

TOPLUMSAL İLETİŞİM VE ETKİLEŞİMDE YETERSİZLİK OLMASI

  1. Sosyal -duygusal karşılık vermede yetersizlik: (ör: Sıradışı toplumsal yakınlaşma, karşılıklı konuşmada güçlük; ilgilerini, duygularını veya duygulanımını paylaşmada yetersizlik, sosyal etkileşime cevap vermeme gibi yetersizlikler).
  2. Sosyal etkileşim için kullanılan sözel olmayan iletişimsel davranışlarda yetersizlik: (örn. sözel ve sözel olmayan iletişimde yetersizlikler, sıra dışı göz kontağı, beden dili veya jestleri anlamakta ve kullanmakta yetersizlik; yüz ifadesi ve beden dilinde bariz eksikler.)
  3. İlişkileri geliştirmekte, devam ettirmekte ve anlamakta güçlük: (, Örneğin farklı toplumsal ortamlara uygun davranamamak, hayali oyunda yetersizlik, arkadaş edinememe ve arkadaşa ilgi duymama gibi)

SINIRLI TEKRARLAYICI DAVRANIŞLAR, İLGİLER YA DA ETKİNLİKLER:

1.Basmakalıp veya tekrarlayıcı motor hareketler, obje kullanımı veya konuşma: (Basit motor stereotipiler, oyuncakları dizme veya çevirme, ekolali, idiyosentrik cümleler)

2.Aynı olmakta ısrar, rutine sıkı sıkıya bağlı olma veya ritüelleşmiş sözel ve sözel olmayan davranışlar: (ufak değişimlerde aşırı stres, geçişlerde zorluk, sert düşünce tarzı, selamlaşma ritüelleri, her gün aynı yolu veya aynı yemeği tercih etme.)

3.Konu veya yoğunluk açısından anormal olan sınırlı, sabitlenmiş ilgiler :(nesnelere anormal bağlılık, aşırı tekrarlayıcı veya sınırlı ilgiler.

4.Duyusal olarak aşırı ya da az duyarlılık veya çevrenin duyusal boyutuna aşırı ilgi :(acıya/sıcağa aşırı duyarsızlık, belirli ses veya dokunuşlara karşı beklenmeyen tepki, nesneleri aşırı koklama veya onlara aşırı dokunma, ışık veya hareketle görsel olarak çok meşgul olma.)

Serebral /Kortikal görme bozukluğu (S/KGB); Şemsiye bir tanım olup arka görme yolları ve beyin dokusunun harabiyeti ile ortaya çıkan ve görsel davranış bozuklukları ile kendini gösteren klinik tablodur. Beynin % 45-50 si görme yolları ve ilgili merkezlere ayrılmıştır. Görsel beyinin yapısı oldukça karmaşık olup harabiyetinde çok geniş bir yelpazede, değişik derecelerde farklı klinik tablolar ortaya çıkar. S/KGB ülkemizde dahil, gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan az görme etkenidir.

S/KGB da görme keskinliği çoğu kez azalmıştır ama normal sınırlar içinde de olabilir. Akkomodasyon yetmezliğine (yakına uzağa bakışta net hayal görme), sık rastlanır yakın gözlük reçete edilmesini gerektirir. Tek taraflı ve alt yarı görme alan kayıpları da SP de S/KGB da sıkça görülen bozukluklardandır.

S/KGB da algısal görme bozukluklarından :

  1. Optik ataksi (Uzanmada hedefe yönelememesi),
  2. Görsel dikkat bozuklukları,
  3. Bir bütünün tamamını değil bir kısmını görme (simultagnosia),
  4. Tanıma fonksiyon bozuklukları (hayvan, insan, sembol vs)
  5. Boşluk da kendini konumlandıramama, yönelim bozuklukları gibi çocuğun görsel davranışlarını etkileyen bozuklukları görürüz.

OSB ve S/KGB örtüşen özelliklerini aşağıda ki gibi sıralayabiliriz:

1.Her ikisi de nörogelişimsel bir bozuklukdur.

2.EEG, MRG, VEP, kan testleri gibi objektif testler ile kesin tanı konulmaz.

  1. Her ikisinde de tipik olarak beyinde ki hareket algısı ile ilgili görsel bilgiyi taşıyan arak akım bozukluklarına özel davranışlar görülür.(arka akım, boşlukdaki uzaklık ve yönlerin algılanması, vücut farkındalığı, uzak ve yakın algısı, yolların bulunması, oryantasyon hareket algısı, derinlik hissi, el-göz koordinasyonu, motor plan yapma ve işleme koyma, görsel dikkat den sorumludur.

4.Tanılama da, özgün davranış kalıpları ile birlikte karmaşık gelişimsel ve tıbbi öz geçmiş önemlidir.

5.Her ikisinde de sıklıkla tabloya diğer bozukluklar eşlik eder. (ADHD, Epilepsi, SP, öğrenme güçlükleri gibi )

6.Her ikisinin de sağıltımı multidisipliner çalışma gerektirir.

7.Her ikisinde de, tanılama da, tipik gelişen çocuklardan farklı davranış kalıpları önemlidir.

 

S/KGB nun görünen değil de beyinde saklı bir bozukluk olması ve ülkemizde S/KGB nun tanısının sıklıkla sağlıkçılar tarafından ihmal edilmesi nedeni ile, SP li çocuk da, S/KGB na özgü, yüze bakmama, yan bakma, sosyal iletişim güçlükleri, tekrarlayan davranışlar gibi OSB da da görülen davranışların olması, çocuğun otizm tanısı alması olasılığını arttırmaktadır.

 

S/KGB veOSB nun örtüşen semptomları olan SP li bir çocuk da aşağıdaki olasılıklardan bahis edebiliriz;

 

  1. Tanı OSB olup algısal problemler ön plandadır
  2. Beyin hasarı sonrası ikili bir bozukluk olarak OSB ve S/KGB birlikte bulunmaktadır.
  3. Tanı S/KGB dır ama OSB bulguları vardır.

Bu nedenle; OSB da tanısı almış her çocukta konuda uzmanlaşmış göz hekiminin yapacağı işlevsel görme muayenesi önemlidir. Sonuçlar mutlaka çocuk nöroloğu, çocuk psikiyatrisi ile birlikte disiplinler arası yöntemle tartışılarak değerlendirilmeli ve çocuk gelişimci, özel eğitimci ve terapistlerle paylaşılmalıdır.

OSB ile benzer davranışları olan S/KG engelli bir çocuk da, toplumsal etkileşim ve iletişimde yetmezlik nedenlerini aşağıda ki gibi sıralayabiliriz.

  1. Az görme; detay seçemeyen çocuk, yüzleri , beden dilini algılayamayabilir, ortak dikkate katılamaz.
  2. Simultanagnozi;, Çocuk bir bütünün tamamını algılayamıyorsa ör: sadece dudaklara odaklanabilir, yüzün tamamını görmez.
  3. Görme alan kayıpları; özellikle alt yarı görme alan kaybı, çocuğun jestleri, elleri, beden dilini görmesine mani olur.
  4. Yüz tanıyamama ( prosopagnosia),
  5. Hareket algı bozukluğu; S/KGB da hareket algısı da çoğu kez bozulmuştur. Hızlı değişen ifade ve jestler algılanamaz
  6. Dikkat yetmezliği; çocuk hem yüze bakıp, hem dinleme de zorlanır, o nedenle sıklıkla başını çevirir.
  7. Akkomodasyon yetmezliğ; yakını görmede zorlanan çocuk, mimikleri, jestleri algılayamaz.

 

Bu yetmezlikler nedeni ile SP de S/KGB olan çocuk, toplum ile ortak dikkat kurma da, iletişimde, etkileşimde zorluk yaşar ve toplum dışına itilir.

 

OSB ile benzer davranışları olan S/KG engelli bir çocuk da sınırlı, tekrarlayıcı davranışlar, ilgiler ve etkinliklerle ilgili olarak ortaya çıkan davranış bozuklukları etkeni aşağıdakilerden biri veya bir kaçı olabilir..

  1. Siimultanagnozi; kalabalık ortamlarda görmeyi kullanamayan, detay seçemeyen, etkileşime girme de zorlanan çocuk içe dönebilir.
  2. Alt yarı görme alan kayıpları,
  3. Sol beyin travmaları,
  4. Dikkat dağınıklığı,
  5. Balint ‘s sendromu: Her iki taraflı oksipital ve parietal lobların tutulumu ile görme alanını, algılama yeteneğini etkileyen görülen bir sendromdur. Bu sendromun simultanagnozi, optik ataksi ve okulomotor apraksi şeklinde triadı vardır.
  6. Ön ve Arka akımın diğer bozuklukları,
  7. Optik ataksi: kolunu, bacağını isteği doğrultusunda kullanamayan çocuk, eşyalara, insanlara çarpabilir ve hareketsiz kalır veya çevresi ile ilgilenmek onu motive etmeyebilir.
  8. Görmeyi kullanmada yorgunluk; SP de görmeyi kullanmak, özellikle kendini emniyette hissetmiyorsa, çocuk için oldukça yorucudur.

 

Sonuç olarak OSB ve S/KGB nun örtüşen davranışları nedeni ile OSB tanısı alan her SP li çocuğun eş zamanlı,S/KGB konusunda uzmanlaşmış göz hekimi tarafından işlevsel görme muayenesi yapılarak sonuçlar disiplinler arası yöntemle, uzmanlar tarafından paylaşılmalıdır. Bu çalışma OSB tanısı alan çocuğun gereksinimlerinin daha yeterli karşılanmasına ve ülkemiz için yeni bir kavram olan S/KGB nun disiplinler tarafından daha iyi anlaşılmasına katkı sağlayacaktır. Gelişmiş ülkelerde, bu konuda gelinen nokta, SP olan her çocukta S/KGB nun olma olasılığı açısından, işlevsel görme muayenesi ile değerlendirilmesi aksi ispat edildikten sonra diğer nörogelişimsel davranış bozukluklarının araştırılmasıdır. Özellikle, en erken dönemde, 0-3 yaş döneminde beyin plastisitesi yönünden yapılacak bu çalışmalar çocuğun, bilişsel, sosyal ve psikolojik gelişimi, yanlış teşhisler ile etiketlenmemesi açısından son derece önemlidir..

 

KAYNAKLAR :

1(https://eyh.aile.gov.tr/yayin-ve-kaynaklar/engelli-hizmetleri/otizm-spektrum-bozuklugu-kitabi-2016

2.Das M.Bennett D.M.,Dutton GN (2007):Visual atttention as an important visual function: An outline of manifestations, diagnosis and management of impaired attention. British Jour. Of Ophthal.91(11),1556-1560

  1. Cunningham,A.B., Schreibman L. (2008)Stereotypy in autism: The importance of function. Research in Autism Spectrum Disorders2(3),460-479)

4.Dutton GN, Bax M. İmpairment of vision in childrende to damage to the brain. MacKeith Press. London 2010

5.. Delobel-Ayoub M, Klapouszczak D, van Bakel MM ve ark. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorders in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2017 Jul;59(7):738-742 E,

DOÇ. DR. Z. NAZAN BAYKAN

SERBEST HEKİM-İSTANBUL

Bize Ulaşın

Bize bu formu doldurarak ulaşabilirsiniz. En kısa sürede size dönüş yapacağız.