In Akademik Yazılar, Fizyoterapi

Serebral Palsi’li (SP) çocuklarda kas iskelet sitemi ile ilgili birçok problem görülebilir. Bu problemlerin başında kas zayıflığı gelmektedir. Vücudun en büyük dokusu olan kaslar yeni doğanda vücudun %25’ini oluştururken genç erişkin dönemde % 40 düzeylerine çıkar. Yaşlılık döneminde ise %30’a kadar azalır.

Kas zayıflığı; kuvvet azalması, hareket etmede güçlük ve yorgunluk ile karakterizedir. SP’li çocuklarda; gerek spastik, gerek hipotonik, gerekse dalgalanma gösteren (fluktuatif) kaslarda zayıflık görülebilir.

SP’deki kas zayıflığının nedenleri arasında; merkezi sinir sistemi lezyonları, anormal postüral tonus, kullanmama, ihmal etme, hareket eksikliği, izole kas kasılmasındaki yetersizlikler sayılabilir. Spastik SP açısından düşünülecek olursa; spastik kasların sürekli kısa pozisyonda kalması, hareket kabiliyetinin az olması, azalmış aktivite seviyesi ve yüklenmenin olmaması gibi faktörler kas zayıflığına neden olmaktadır.

Kasların gelişmesindeki en önemli faktör kasların kullanılmasıdır. Eğer kaslar kullanılmazsa ilerleyici olarak zayıflarlar ve hareket etmek daha zor hale gelir. SP’li çocuklar bebeklik çağından itibaren SP’li olmayan çocuklar kadar çok hareket etmez ve/veya farklı şekilde hareket ederler. Kas lifleri doğumda henüz tam olarak gelişmemiştir ve SP nedeniyle gerektiği gibi gelişemez. SP’li çocuklarda fonksiyonel aktivitelerde güç üretiminde azalma olduğu bilinmektedir. Yapılan çalışmalar SP’li çocukların uzuvlarındaki kasların yaşıtlarına oranla daha zayıf olduğunu ve bu zayıflığın nörolojik etkilenimle doğru orantılı olarak arttığını bildirilmektedir.

Yukarıda bahsedilen faktörler dışında SP tedavisinde kullanılan bazı yöntemler de kas zayıflığına neden olabilir. Örneğin kas-tendon uzatma cerrahileri, ortezler, botulinum toxin uygulamaları, intratekal baklofen uygulamaları, alçılama, splintleme, kısıtlayıcı kıyafetler gibi. Bu uygulamalara doğru zamanda başvurulması çocuğun gelişimi açısından kaçınılmaz olabilir. Bu nedenle doğru yaklaşım gerekli uygulamadan kaçınmak değil, kas kuvvetini arttırıcı çeşitli egzersiz ve aktivitelerle birlikte çocuğun gelişimini desteklemektir.

Peki, kasları kuvvetlendirmek mümkün müdür? Bu amaçla neler yapılabilir? Daha önceki yıllarda spastik SP’li çocuklarda kas kuvvetlendirme egzersizlerinin kullanılmaması gerektiği düşünülmekteydi fakat son çalışmalarla kuvvetlendirme eğitiminin spastisiteyi arttırmadığı ve SP’li çocuklarda kas kuvvetini, esnekliği, postür ve dengeyi geliştirdiği gösterilmiştir. Ayrıca aktivite seviyesini arttırmaya ve fonksiyonel aktivitelerin geliştirilmesine yardımcı olur.

Kuvvetlendireme egzersizleri çocuk fizyoterapistleri tarafından en çok tercih edilen egzersizlerdir. SP’li çocuklarda kuvvetlendirme eğitimi için egzersizler; izotonik, izometrik, eksentrik ve izokinetik kontraksiyon oluşturacak şekilde uygulanabilir. Özellikle yer çekimine karşı iş yapan, dik durmak için gerekli olan kasların kuvvetlendirilmesi önem taşımaktadır. Kuvvetlendirme eğitimi için manuel direnç, fitnes ekipmanları, serbest ağırlıklar, gymbal, egzersiz bandı, yürüme bandı, statik bisiklet, isokinetik cihazlar gibi malzemeler kullanılabilir. Sıklıkla da fonksiyonel aktivitelerden, yerçekimi ve vücut ağırlığından da yararlanılabilir.

Kuvvetlendirme eğitimi için doğru kasların ve yukarıda bahsedilen yöntemlerden en uygununun seçimi çocuğu tanıyan ve ayrıntılı bir şekilde değerlendiren çocuk fizyoterapisti tarafından yapılmalıdır. Hem gövde hem de kol ve bacak kasları için kuvvetlendirme egzersizleri uygulanabilir.

Kuvvetlendirme eğitiminin etkili olabilmesi için haftada en az üç kere ve en az 6 ay boyunca uygulanması gerekmektedir. Kuvvetlendirme yapılırken yükleme prensibi önemlidir. Yani çocuğun kas kuvveti belirlenmeli ve bu kuvvetin üzerinde bir direnç uygulanmalıdır. Yetersiz yükleme yapılması kaslarda kuvvetlenme ile sonuçlanmayacağı gibi aşırı yükleme yapılması da yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da kas iskelet sitemi yaralanmalarına neden olabilir.

Kuvvetlendirme eğitimindeki diğer bir husus da farklı kas tiplerine yönelik farklı kuvvetlendirme yöntemlerinin uygulanması gerekliliğidir. Örneğin daha çok yavaş kasılan liflerden oluşan bir gövde kasıyla, hızlı kasılan liflerden oluşan bir ekstremite kası için kuvvetlendirme prensipleri farklıdır. Hangi kaslar için, ne kadar yükleme ile ne tarz egzersiz yapılacağı çocuk fizyoterapisti tarafından belirlenir.

Peki tüm SP’li çocuklar kuvvetlendirme egzersizlerini yapabilir mi? Kas kuvvetlendirme eğitimleri en çok desteksiz yürüyebilen veya mobilite yardımcısı ile yürüme becerisi olan çocuklarda kullanılmaktadır. Bu seviyedeki çocuklar daha iyi izole motor kontrole ve daha az kasılmaya sahiptirler, ilerleyici egzersiz programını daha iyi tolere edebilirler. Ancak yürüme becerisi olmayan çocuklarda da egzersizler kolaylaştırılarak kuvvetlendirme eğitimi uygulanabilir. Yine 3 yaşından büyük çocuklarda kuvvetlendirme eğitimi yapılabilir fakat 4-5 yaşta başlamak daha mantıklıdır. Kısaca özetlemek gerekirse kas zayıflığı tüm SP’li çocuklarda görülen bir motor problemdir. Bu nedenle kuvvetlendirme egzersizleri muhakkak rehabilitasyon programına dahil edilmelidir.

Kaynaklar

Damiano, D.L.,Abel, M.F. (1998) Functional outcomes of strength training in spastic cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation, 79 (2), 119-125.

Andersson, C., Grooten, W., Hellsten, M., Kaping, K.,Mattsson, E. (2003) Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Developmental Medicine & Child Neurology, 45 (04), 220-228.

Miller, F. (2007) Physical therapy of cerebral palsy.

Dodd, K.J., Taylor, N.F.,Damiano, D.L. (2002) A systematic review of the effectiveness of strength-training programs for people with cerebral palsy. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83 (8), 1157-1164.

Fowler, E.G., Ho, T.W., Nwigwe, A.I.,Dorey, F.J. (2001) The effect of quadriceps femoris muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. Physical Therapy, 81 (6), 1215-1223.

Günel, M.K., Türker, D., Ozal, C.,Kara, O.K. (2014) Physical Management of Children with Cerebral Palsy.

Finlay, H., Ainscough, J.,Craig, J. (2012) Current Clinical Practice In The Use Of Muscle Strengthening In Children And Young People With Cerebral Palsy-A Regional Sur‐vey Of Paediatric Physiotherapists. APCP Journal, 3 (1), 27-41.

Dr. Fzt. Ayşe NUMANOĞLU AKBAŞ Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Kemal Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu
Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü
Bize Ulaşın

Bize bu formu doldurarak ulaşabilirsiniz. En kısa sürede size dönüş yapacağız.