AYŞEN KÖSE

Yazar : AYŞEN KÖSE


SEREBRAL PALSİ’DE DİL VE KONUŞMA TERAPİSİ

 

Serebral palsi, aktivite sınırlılığına yol açan bir grup kalıcı fakat ilerleyici olmayan, gelişen fetal veya yenidoğan beyninde ortaya çıkan bozukluk olarak tanımlanır.  Motor bozuklukların yanısıra başka bozuklukların eşlik ettiğine rastlanır. Bu yazıda serebral palsiye eşlik eden iletişim bozuklukları ve yutma ve beslenme güçlüklerine, kısaca bunların ne demek olduğuna terapilerine ve yardımcı olabilecek uzmanlara/merkezlere değinilecektir. Erken dönemden başlanarak gerekli durumlarda ileri yaşlarda da terapiye devam etmek büyük önem arz eder. Çünkü “kalıcı” demek hiç değiştirilemez demek değildir.

 

Serebral palsili bireylerin %58’inde iletişim problemleri gözlendiği belirtilmektedir.  Serebral palsiye bağlı iletişim bozukluklarının nedenleri çok faktörlü olabilir. Bu nedenler, motor, entellektüel ve/veya duysaldır. Serebral palsili bireylerin %7’sinde işitme kaybı olabilir (Kent, 2013). Serebral Palsi tanısını almış olan çocuk ve yetişkinler hafif dereceden çok ileriye kadar değişebilen derecelerde iletişim alanında güçlük yaşayabilirler (Dormans &Pellegrino, 1998). Serebral palsili bireyler sıklıkla dil ve konuşma terapisi hizmetlerine yönlendirilmelidir. Böylelikle iletişim becerilerinin en iyi seviyeye gelmesi ve  mümkün olan en bağımsız şekilde etkileşim kurmaları için gerekli çalışmalar yapılabilir. Bu çalışmalar doğal iletişim yöntemlerini içerebileceği gibi alternatif iletişim yöntemlerini de içerebilir. 

 

Serebral palsili bireylerde görülebilecek sözel iletişim bozuklukları dil ve konuşma alanında görülen bozukluklar olarak ayrıntılandırılabilir. Hem alıcı hem de ifade edici dilde bilişsel beceriler ile ilişkili etkilenim gözlenebilir. Alıcı dil çevreyi anlamlandırma becerisidir. Örneğin; birey “elma” sözcüğünü anlayabilirken “elmayı getir” ifadesini anlayamayabilir. İfade edici dil ise kendini ifade edebilme becerisidir. İfade edici dil problemi ile karşı karşıya olan bireyin kendini ifadesi tek sözcükle veya çok basit cümlelerle sınırlı kalabilir. Bireyler, kas kontrolünü etkileyen motor konuşma bozukluğu ile karşı karşıya olabilirler. Kas kontrolünde anormallik, koordinasyon bozukluğu, zayıflık veya paralizi sonucu solunum, ses üretimi, artikülasyon, konuşma hızı, anlaşılırlık, işitsel işlemleme ilgili problemler gözlenebilir. Bunların yanı sıra distonik hareket ve zayıf bulbar fonksiyona bağlı beslenme ve yutma güçlüğü ile karşı karşıya olan bireyler de mevcuttur. 

 

Serebral palsili bireylerde iletişim, yutma ve beslenme ile ilgili çeşitli problemlerin farklı derecelerde gözlenebileceğine değinildi. Bu tarz problemler tek başına veya birden fazlasının bir arada bulunduğu tablolar halinde karşımıza çıkabilir. Peki hangi koşullarda hangi tablonun karşımıza çıkabileceğine dair bir ön bilgi sahibi olabilir miyiz? Spastik serebral palsinin en yüksek oranda görüldüğü bildirilir. Hareketlerine bakıldığında rahat olmayan, düzensiz ve yavaş bir tablo gözlenir. Spastik serebral palside, diplejide, hafif-orta derecede etkilenimi olanlar konuşmayı erken yaş dönemlerinde geliştirebilirler. Ancak sesleri doğru biçimde üretme yani artikülasyon becerileri etkilenebilir. Hafif derecede dizartri de gözlenebilir. Konuşma üretimindeki motor hareketin hızının, yönünün, gücünün etkilenmesi konuşmada paralizi, zayıflık ve koordinasyonsuzluk ile sonuçlanır. Bu konuşma bozukluğu, dizartri olarak adlandırılır. Konuşmanın motor planlamasını ve nöromüsküler kontrolünü etkileyen nörolojik hasarların neden olduğu konuşma bozukluklarıdır. Ses kısıklığı da görülebilecek problemlerdendir. Spastik serebral palsinin, hemiplejide, orta-şiddetli formunda ise dil bozuklukları, bilişsel bozukluklara ve dizartri problemine daha sık rastlanır. Quadriplejide yani şiddetli formunda ise dil-konuşma gelişimi ile ilgili şiddetli etkilenim gözlenebilir. Diskinetik serebral palside alıcı ve ifade edici dil gelişiminde gecikme gözlenebilir. Konuşma ortaya çıktıktan sonra ise konuşma hızı, zamanlaması ve artikülasyon hataları olabilir. Atetoid serebral palside konuşma hızı ve zamanlaması ile ilişkili problemler ve artikülasyon bozuklukları gözlenebilir. Şiddetli formunda ise konuşma ile ilişkili daha ciddi problemler ile karşılaşılabilir. Ataksik serebral palside de konuşma hızı, zamanlaması ve artikülasyonda problemler gözlenebilir ancak dil ve konuşma gelişimi genellikle normale yakındır.

 

Dil ve konuşma terapisinin etkinliği için terapinin multidisipliner yaklaşım yani farklı uzmanlık dalları ile koordineli çalışılarak yürütülmesi son derece önemlidir. Konuşma ile ilişkili vücut yapılarının kontrolünü sağlayacak yeterli sinir ve kas fonksiyonu olmalıdır. 

 

Dil ve konuşma terapisinin genel hayatına sağlayacağı, öğrenme ve eğitimi destekleme, okuma-yazma becerilerini geliştirme, kendine güven ve bağımsızlığı arttırma, farkındalık yaratma ve utangaçlığı azaltma gibi yararlar sıralanabilir. Bunun yanısıra bireyin ihtiyacına yönelik olarak sağlayacağı faydalar da şu şekilde sıralanabilir, 1) oral-motor becerilerin artırılması, 2) konuşma kaslarının  tonusunun koordinasyonunun arttırılması 3) solunum, yutma ve beslenmeyle ilişkili fonksiyonların düzenlenmesi 4) üretim hatalarının düzeltilmesi, 5) uygun sözcük kullanımı becerisinin kazandırılması, 6) grameri anlaşılması, 7) ses kalitesinin arttırılması, 8) karmaşık cümle kullanma, 9) anlama becerilerinin geliştirilmesi, 10) sözcük dağarcığının arttırılması, 11) karşılıklı sohbet becerilerinin geliştirilmesi, 12) sözcük ve ifadelerin anlaşılırlığının arttırılması, 13) hafıza, anıları geri çağırma becerilerinin geliştirilmesi, 14) sözlü ve yazılı dil arasında parallellik sağlanması. 

 

Biraz da, çocuk, adölesan veya yetişkin serebral palsili birey dil ve konuşma ile ilişkili değerlendirilmek üzere bir uzmana veya merkeze başvurduğunda onu nelerin beklediğine değinelim. Dil-konuşma ve ilişkili özellikler, başvuranın yaşı ve gelişimine uygun test ve değerlendirme yöntemleri ile değerlendirilirler. Konuşma mekanizmasına direkt veya dolaylı yoldan dahil olan organlar değerlendirilir. Bunlar; dil, dudaklar, çene hareketi, kontrolü ve baş, boyun omuz hareketleri olarak sıralanabilir. Emme, yutma, çiğneme gibi fonksiyonlar da değerlendirilebilir. Dil, konuşma, vokalizasyon (seslendirme) ve bilişsel fonksiyon da değerlendirilebilir.

 

Değerlendirmeler sonrasında bireyin ihtiyacına yönelik müdahale kararı alınır. Bu  karar genellikle terapi yönünde olabilir. Yapılan çalışmalar serebral palsili bireyler için daha etkili olan bir konuşma terapisi tekniğine işaret etmemekle beraber terapinin bireylerin iletişim becerilerin geliştirmekte genel olarak etkili olduklarını belirtmektedir (Pennigton ve ark., 2004). Ancak çocuğun terapi esnasındaki ilerlemesinin terapiye mi yoksa çocuğun olgunlaşmasına mı bağlı olduğu dikkatlice takip edilmelidir. Büyümeyle birlikte gelişen fonksiyonlar ile terapi faydaları ayırt edilmelidir. Gerekli görülen bireylerde terapiye mümkün olan en erken yaş döneminde başlamak dil-konuşma gelişimi için kritik olan yaş dönemini kaçırmamak için son derece önemlidir.

 

Terapi kararı alınırsa, terapilerin süresi bireysel değişkenlik göstermekle beraber genellikle uzun soluklu oldukları göz önünde bulundurulmalıdır. Terapist haftada 1 veya 2 kez yapacağı 45-50 dak. seanslar ile bireyleri takip eder. Terapinin iyi bir değerlendirme sonucunda planlanması hedeflerin iyi belirlenmesi gerekmektedir. Bireyin ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır. Daha once de bahsedildiği gibi tek bir tedavi yöntemi yoktur. Terapiye başlanması için çocuğun konuşmasını beklemek gerekmemektedir. Erken dönemde terapiye başlandığında aile eğitimi ön plana çıkmaktadır. Beslenme, kas uyarımı ve model olma ile ilgili aileye eğitim ve destek verilir. Sözel iletişim potansiyeli yüksek bireyler ile sözel iletişim potansiyeli az olan bireylerde terapi yaklaşımları tamamen farklılaşmaktadır. Sözel iletişim potansiyeli yüksek bireylerde alıcı ve/veya ifade edici dil gelişimine yönelik terapilerde karşılıklı konuşma becerileri belli bir disiplin içinde genellikle oyunlar ve bol deneyim kazandırmaya yönelik aktiviteler ile desteklenir. Bunların yanı sıra farklı yaklaşımlar kullanılabilir. Ancak eğlenmenin öğrenmeyi kolaylaştırdığı terapide esas alınması gereken noktalardandır.  Artikülasyon hataları resimli ve farklı tarz oyunlar ile desteklenerek doğru üretim kazandırılabilir. Dizartri terapisinde kolaylaştırıcı veya telafi edici teknikler kullanılabilir. Sözel iletişim potansiyeli az yani çok sınırlı konuşması olan veya anlaşılır konuşması hiç olmayan bireylerde ise alternatif ve destekleyici iletişim sistemlerinden faydalanılabilir. Alternatif iletişim sistemleri denilince akla gelebilecekler; işaret dili, resimli kartlar, bilgisayarlı sistemler, özelleşmiş yazılımlar, bilgisayarlı ses sistemleri ve alternatif iletişim cihazları ve sistemleri olarak sıralanabilir. 

 

Terapi çevresi de önemlidir. Direkt terapiler, bireyle, bire-bir veya grup içinde  çalışılan terapilerdir. İndirekt terapiler ise yakın konuşma partnerleri yani aile, arkadaşlar, eğitimciler aracılığı ile becerilerin kazandırıldığı terapilerdir. Serebral palside direkt terapilerin etkinliğinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir. İndirekt terapi yöntemlerinin ise yeni öğrenilen becerilerin konuşma çevresine aktarmasına yardımcı olduğu belirtilir (Culp, 1988; Pennington 1996). Bu müdahale hem bireyin yakın çevresinin karşılıklı konuşma becerilerinde değişime hem de bireyin karşılıklı konuşma becerilerinde değişime önayak olur. 

 

Dil ve konuşma bozuklukları ile ilişkili terapileri dil ve konuşma terapistleri yürütürler. Dil ve konuşma bozukluları açısından başvurulabilecek uzmanlar/merkezlere de değinmekte fayda olduğunu düşünmekteyiz. Şehrinizde veya size en yakın şehirlerden birinde devlet hastaneleri, üniversitesi hastaneleri veya özel hastanelerde “Dil ve Konuşma Bozuklukları Ünitesi” veya “Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları” kliniği olup olmadığını öğrenebilirsiniz. Değerlendirmeyi yapan dil ve konuşma terapistleri genellikle bu birimlerde görev alırlar. Bu birimlerde değerlendirmeniz yapıldıktan sonra sizleri, merkezde meslek elemanlarının çalışması koşulu ile Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezleri’ne düzenli olarak terapilerinize devam etmeniz amacıyla yönlendirebilirler. Bulunduğunuz veya en yakın bölgedeki dil ve konuşma terapistlerini araştırmak için “www.dkbud.org” sitesinden de terapistlere ulaşabilirsiniz. Cevaplarına ulaşmakta zorlandığınız sorularınız için [email protected] adresinden bizlere ulaşabilirsiniz.



Ayşen Köse          [email protected]





  İlkem Kara        [email protected]