SELEN SEREL ARSLAN

Yazar : SELEN SEREL ARSLAN


        SEREBRAL  PALSİ’DE ÇİĞNEME PROBLEMLERİ 

Uz. Fzt. Hasan Erkan KILINÇ, Dr. Fzt. Selen Serel Arslan

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON BÖLÜMÜ YUTMA BOZUKLUKLARI ÜNİTESİ

1-Çiğneme nedir?

Çiğneme  besinlerin ağza kabulü ile başlar ve daha küçük parçalara dönüştürülmesi için ön dişlerle ısırılmasıyla devam eder. Ön dişler  tarafından ısırılan besinler azı dişler üzerine getirilir. Çenenin yukarı-aşağı, sağ-sola hareketleriyle azı dişler arasında öğütülen besin, dilin yan hareketleri yardımıyla sağ ve sol azı dişler arasına transfer edilir.  Bu arada salya ile ıslatılıp kıvamlı hale getirilir. Besin parçalarının, yutmaya hazır hale getirilene kadar devam eden bu işlemler serisine çiğneme denir. Çiğneme öğrenilebilen ve geliştirilebilen hareket paternlerinin kombinasyonudur. Çiğneme esnasında besinlerin ağızdan dışarı dışarı taşmaması  için yeterli dudak ve yanak kas kuvvetine, uygun düzeyde duyusal girdi alınması için de optimal düzeyde oral farkındalığa ihtiyaç vardır(1).

2-Çiğnemenin başlama dönemi nedir?

Çiğnemenin diğer tüm motor fonksiyonlar gibi ortaya çıkma ve olgunlaşma dönemleri vardır.  Sağlıklı bebeklerde, çiğneme yaklaşık 7-8. ay civarında ortaya çıkar. Bu dönemde çiğneme fonksiyonu daha çok çenenin yukarı ve aşağı hareketiyle ve daha az dil aktivitesi ile karakterizedir ve çiğnenen besinler püre kıvamındadır.  Bu dönemdeki çiğneme paterni aslında tam bir çiğneme değildir. İlerleyen dönemlerde dişlerin çıkması, dil-ağız içi boşluğu hacim oranın azalması, dil kaslarının gelişmesinin yanısıra, dil mobilitesinin artması gibi motor becerilerdeki gelişimle birlikte, çiğneme paterni de gelişir. Onsekiz ve yirmi dördüncü  aylar arasındaki bir bebek besini azı dişlerinden dilin orta hattına, dilin orta hattından azı dişlere iletebilme kabiliyetindedir. Tam bir çiğneme paterni ise yaklaşık olarak 24-36. aylarda tamamlanır (2-4).

3-Serabral   Palsi’de Çiğneme Bozuklukları

Serebral palsi, çok geniş yelpazede klinik özellikler gösteren bir hastalıktır. Çiğneme bozukluğu da bu klinik tablo içinde yer almaktadır. Serebral palsi’li çocukların %90’unda çiğneme bozukluğunun da içinde bulunduğu oral-motor disfonksiyona bağlı beslenme problemleri  yaşandığı rapor edilmiştir(5).

Çiğneme yutma fonksiyonunun öğrenilebilen tek bölümüdür. Bebekler doğumlarından itibaren, çiğnemeye hazırlık teşkil edecek bir  dizi gelişim sürecinden geçerler. Bu gelişim sürecinin sonunda yetişkinlerinkine benzer bir çiğneme paternini oluştururlar. 

Serebral palsi’li çocuklarda çiğneme problemlerin sebeplerini iki ana başlık altında toplayabiliriz. Bunlar;

 a-Motor gelişim geriliği ve buna  bağlı patolojik refleksler:

Serebral palsi’li çocukların, motor becerilerde sağlıklı çocuklara göre daha geriden geldiği bilinmektedir.  Baş kontrolü, gövde kontrolü, yürüme gibi daha kaba beceriler gibi, oral bölgenin de motor gelişim basamakları vardır. Her yeni doğanda oral bölge ile ilgili   bazı ilkel refleksler vardır ve bu refleksler, o dönemde kendi kendine beslenmek gerekli kognitif yeterlilikte olmayan bebeklerin beslenmesini kolaylaştıran istem dışı reflekslerdir. Bu refleksler, gelişimin belli dönemlerinde tamamen ortadan kalkmaktadır ve yerini istemli motor hereketlere bırakmaktadır. Bu refleksler  normalden daha uzun süre varlığını sürdürdükleri takdirde, sağlıklı ağızdan alımı ve çiğnemeyi ciddi derecede sekteye uğratmaktadır ve patolojilk refleksler adını almaktadır. Patolojik refleksler serebral palsi’li çocukların ağızdan beslemesinde ve çiğnemesinde ciddi oranda engel teşkil etmektedir(6).

Bu reflekslerden bir tanesi fazik bite(ısırma refleksidir). Bu refleks, dişetlerine baskı yapıldığında,  ağzın ritmik olarak açılıp kapanması şeklinde görülen 9 ve 12. aylarda tamamen ortadan kalkması gereken bir reflekstir (1). Fazik ısırma refleksinin   kaybolma döneminden sonra aktif olduğu durumlarda, çiğneme daha zor bir hal alacaktır. Çünkü bebeğin dişetlerine her temasta ağızın istemsiz açılıp kapatılması istemli çiğnemeyi engelleyeceği gibi kaşık ve benzeri beslenme araçlarını refleksif olarak ısırıp dişlerin  travmaya uğramasına sebep olabilmektedir. 

Bu reflekslerden başka bir tanesi de dil protrüzyon(dil itme) refleksidir. Bu refleks dil ve dudaklara temas edildiğinde dil ön tafara doğru çıkarılması şeklidedir ve 4-6. aylar arasında ortadan kaybolmaktadır. Bu refleksin zamanında ortadan kalkmaması durumunda çok ciddi beslenme ve çiğneme problemleri baş göstermektedir. Beslenme sırasında  dil öne doğru hareketi nedeniyle besinler ağızdan dışarı doğru itilmektedir. Ayrıca bu refleks ilerleyen dönemlerde diş yapısını da bozmaktadır. Sürekli olarak ileri geri dil hareketleri nedeniyle, ön dişler dışarı doğru bir gelişim göstermektedir. Bu patolojik gelişimle birlikte, çenenin tam kapatılması durumunda dişler arasında açıklık kalmakta ve açık ısırma dediğimiz bir tablo ortaya çıkmaktadır(Resim 1).

Resim 1: Dil itme refleksine bağlı diş yapısında bozukluk (7).

 

b- Mental ve kognitif durum:

Serebral palsi’li çocukların büyük bir oranında mental retardasyon görülmektedir. Mental retardasyon çiğneme fonksiyonu üzerinde ciddi etkilere sahiptir. Oral farkındalığın azlığı, açık ağız, ve çiğnemenin öğretilmesinde güçlük, bu etkilerin en önemlileridir. Oral farkındalık, ağız bölgesindeki besinin konumu, miktarı, sıcaklığı hakkında  duyusal bilgilerin merkezi sinir sistemine iletilmesinde anahtar rol oynamaktadır. Oral farkındalığı yetersiz çocukların merkezi sinir sistemi bu duyusal bilgiler yeterli düzeyde alamadıkları için, bu besinlere ne yapılacağı konusunda motor cevap üretmede yetersizdir. Bu durum, besinlerin dakikalarca ağızda bekletilmesi veya geri çıkarılması gibi klinik tablolara yol açmaktadır. Açık ağız ise çocukların sürekli olarak ağızlarının açık kalması durumudur. Serebral palsi’li çocuklarda  açık ağız tablosu, %10- %37 arasında değişen oranlarda görülmektedir(8). Açık ağız tablosu, şiddetli salya problemlerini(drooling) ve besinlerin ağızda tutulma güçlüğünü beraberinde getirmektedir.  

Ayrıca mental retardasyon ve yetersiz kognitif becerilerin, yutmanın öğrenilebilen bir fazı olan çiğnemenin,  öğretilmesinde büyük bir engel teşkil edeceği şaşırtıcı bir durum değildir.

Çiğneme bozukluğunun en temel belirtilerinden birisi de ortalama 24-36.  aylarda gelişmesi gereken azı(molar) dişlerin çıkmasında gecikmedir(9). Çiğneme problemi olan çocuklarda molar diş gelişim periyodunun tamamlanmasına rağmen, bu dişler diğer dişlere göre ya çok az gelişmiştir ya da hiç çıkmamıştır. Çünkü dişler, aralıklı üzerlerine  basınç uygulandıkça gelişim gösterirler. Çiğneme problemi olan çocuklarda, bu dişler üzerine hiç baskı uygulanmadığı için gelişim geriliği görülmektedir (Resim 2).  

 

Resim 2: Çiğneme bozukluğuna bağlı azı dişlerde gelişim geriliği

4- Serebral Palsi’de çiğneme bozukluklarının yol açacağı sorunlar nelerdir?

Çiğneme problemi olan çocuklar katı besinleri alamadığı için,  anneler bütün besinleri öğütücüden geçirerek lapa halinde vermek zorunda kalmaktadır. Çünkü lapa haline  gelen besinler çiğnenmeden yutulabilmektedir. Ancak serebral palsi’li çocuklar lapa halindeki besinleri oral farkındalık yetersizliği  ve patolojik reflekslerden dolayı da aslında kolaylıkla yutmamaktadır ve beslenme gerekenden çok daha uzun sürmektedir. 

Çiğneme,  katı besinleri yutmak için kullanılan bir işlem olsa da, aslında çocuklarda  açık ağız, salya problemleri ve aşırı aktif öğürme refleksi gibi bir çok oral motor problemlerin ortadan kalması için gereklidir. Çünkü çiğneme hem oral bölgenin farkındalığının artması hem de o bölgenin aktif ve kontrollü kullanılmasını artırır.

Çiğneme problem olan serebral palsi’li çocuklarda yetersiz beslenme(malnutsiyon) görülebilmektedir. Çiğneme bozuklukları nedeniyle yetersiz besin alımıyla birlikte, kilo alımında yetersizlik, gelişim gerilikleri ve çeşitli sistemik hastalıklar ortaya çıkmaktadır. 

Bunun dışında serebral palsi’li çocuklar, katı besinleri ağız içinde ne yapacakları bilmezler. Çiğnenmemiş ve yutmaya hazır hale getirilmemiş  katı besinler, hava yolu obstrüksiyonu(tıkanma) gibi trajik sonuçlar doğurabilecek tablolar karşımıza çıkabilir.

5- Serebral Palsi’de çiğneme bozuklularında profesyonel yardım?

Çiğneme bozukluğu olan serebral palsi’li çocuklarda çiğneme problemleri tedavi edilebilir bir durumdur. Orofasiyal regülasyon terapisi, oral farkındalık terapisi, çiğneme egzersizleri ve bazı durumlarda protez uygulamaları gibi bir çok  yaklaşım mevcuttur. Bu yaklaşımlar serebral palsi’li çocuklarda iyi bir klinik muayene ve gözlem sonucunda uygulanır. Bu tedavi yaklaşımlarının sonuç verme süreleri, çocuğun motor defisit derecesi, kognitif durumu ve eşlik eden hastalıklar gibi bir çok parametreye göre değişmektedir. Ayrıca, çiğneme  problemi ne kadar erken farkedilip, müdahale edilirse tedavi sonuçları da aynı oranda yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. 

6- Serebral Palsi’de çiğneme bozuklularında bakıcı önerileri nelerdir?

Çiğneme bozukluklarının tedavisinde ailenin üzerine çok önemli görevler düşmektedir. Aileler öncelikle tedavi süreci boyunca olabildiğince sabırlı ve hoşgörülü olmak zorundadır. Çocuklara karşı,  egzersizler ve katı besin alımı konusunda baskıcı ve zorlayıcı bir tutum sergilemeleri, çocuklar psikolojik olarak olumsuz etkileyecektir. Çocuklar böyle durumlarda çok farklı tutumlar sergilemektedirler. Bu tutumlar; oral bölgeye beslenme ya da tedavi amaçlı tüm uyaranlarda karşı şiddetli bir direnç olabileceği  gibi her katı besin denemesinde davranışşal olarak geliştirdiği öğürme refleksi de olabilir.

Sonuç olarak serebral palsi’li çocuklarda çiğneme bozuklukları çok yaygın ve ciddi bir problemdir. Ancak uzman  ve aile işbirliğini içeren, doğru tedavi ve davranış yaklaşımları olumlu sonuçlar vermektedir.

 

                                                           



 KAYNAKLAR 

 

  1. Arvedson JC, Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding: Assessment and management: Cengage Learning; 2002.
  2. Arvedson JC, Lefton-Greif MA, editors. Anatomy, physiology, and development of feeding. Seminars in speech and language; 1996.
  3. Manno CJ, Fox C, Eicher PS, Kerwin ME. Early oral-motor interventions for pediatric feeding problems: What, when and how. Journal of Early and Intensive Behavior Intervention. 2005;2(3):145.
  4. Wilson EM, Green JR, Weismer G. A kinematic description of the temporal characteristics of jaw motion for early chewing: Preliminary findings. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2012;55(2):626-38.
  5. Reilly S, Skuse D, Poblete X. Prevalence of feeding problems and oral motor dysfunction in children with cerebral palsy: a community survey. The Journal of pediatrics. 1996;129(6):877-82.
  6. Kaviyani Baghbadorani M, Soleymani Z, Dadgar H, Salehi M. The effect of oral sensorimotor stimulations on feeding performance in children with spastic cerebral palsy. Acta Medica Iranica. 2014;52(12).
  7. Web Sayfası. http://www.infinitas-miniimplant.co.uk/anterior-open-bite/anterior-open-bite.html 2016.
  8. Tahmassebi J, Luther F. Relationship between lip position and drooling in children with cerebral palsy. European journal of paediatric dentistry: official journal of European Academy of Paediatric Dentistry. 2004;5(3):151-6.
  9. Logan WH, Kronfeld R. Development of the human jaws and surrounding structures from birth to the age of fifteen years. The Journal of the American Dental Association (1922). 1933;20(3):379-428.